HOSPITAL REGIONAL DE CAÑETE - REZOLA

RUC: 20170983816 | Dirección Legal: Av. Fundo Don Luis Mz B Lt 1 Mza. B Lote. 1 Fnd. Fundo Don Luis (al Costado Universidad de Cañete)

1. Identificación del Usuario o Tercer Legitimado

Tipo de Reclamante: - Seleccione - Paciente (Usuario Afectado) Tercero Legitimado

Tipo de Documento: - Seleccione - DNI Carnet de Extranjería Pasaporte RUC

N° de Documento:

Nombre o Razón social:

Historia Clínica:

Domicilio:

Correo Electrónico:

Teléfono o Celular:

2. Identificación de quien presenta el reclamo (Tercero Legitimado)

Tipo de Documento: - Seleccione - DNI Carnet de Extranjería Pasaporte RUC

N° de Documento:

Nombre o Razón social:

Historia Clínica:

Domicilio:

Correo Electrónico:

Teléfono o Celular:

3. Detalle del Reclamo

Área Involucrada: - Seleccione - Emergencia Consulta Externa Hospitalización Otros

Descripción del Reclamo:

Adjuntar Archivo (opcional):

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